景洪江北云南安畅电力工程有限公司 “12·9”一般中毒窒息事故调查报告
- 作者 :罗骏
- 来源 :景洪市应急管理局
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- 发布时间 :2025-05-15 10:33
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(二)立足企业实际,查短板、补弱项,切实增强安全生产管理能力 7
2024年12月9日下午4点30分许,云南****工程有限公司维修工人在景城线电缆隧道客户工程勘察过程中发生一起中毒窒息事故,事故导致一人死亡,经济损失约1085518元。
事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,经市人民政府批准,由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会、市发展和改革局、西双版纳景洪供电局、市卫生健康局、江北街道办事处等相关部门组成调查组,并邀请景洪市人民检察院参与此次事故调查,同时邀请市纪委监委对事故调查进行监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段,查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况,提出对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
经事故调查组调查认定,景洪江北****电力工程有限公司“12·9”一般中毒窒息事故是一起因电力工程人员未按照操作规程进入电缆隧道作业导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位
云南****工程有限公司,统一社会信用代码:91532800M****A64N,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:付**,公司地址:云南省西双版纳傣族自治州景洪市******,经营范围:电力工程,电力、热力生产和供应业,工业自动化控制系统的设计、安装及调试,新能源技术的研究、开发、技术咨询、技术服务及技术转让:劳务承包,工程管理服务,建筑工程项目及造价咨询,市政公用工程:园林绿化工程施工,建筑安装,建筑材料、机械设备、五金产品及电子产品、金属材料的销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),注册资本:壹仟零柒拾万元整,成立日期:2018年02月27日。安全生产许可证编号:(云)JZ安许证字[2022]***184,有效期:2024年11月26日至2028年1月10日。承装(修、试)电力设施许可证编号:6-5-0****-2020,许可类别和等级:承装类四级、承修类四级、承试类四级,有效期限:2020年12月15日至2026年12月14日。建筑业企业资质证书编号:D35357****,资质类别及等级:电力工程施工总承包叁级、施工劳务不分等级,有效期至:2025年7月15日。
2.电力工程工人(本事故死者)
周**,男,31岁,身份证号码:533024******30530,地址:云南省保山市******。
(二)事故发生单位安全管理情况
云南****工程有限公司未要求员工在进入电缆隧道作业时配备便携式气体检测仪,且该公司未采购正压式空气呼吸器,基本的安全防护装备配备不足,在安全管理上存在漏洞,安全教育培训流于形式、浮于表面。
(三)事故发生经过
2024年12月9日15时30分左右云南****工程有限公司的3名工人刘**、董**、周**和**实业有限公司的闵**入景城线电缆隧道进行客户工程勘察,周**和刘*本走在最前面,闵*和董**在相距周**、刘*本约100米的后方跟随,15时50分左右刘*本和董**感觉到身体不适撤出了电缆隧道,闵**即上前查看周**的身体状况,发现周**晕倒意识模糊,闵春立即为周**做人工呼吸,并打电话给刘*本让他拨打120,让董**拨打119。
(四)事故现场情况
事故现场位于景城线电缆隧道内,景城线电缆隧道起于曼泐路曼斗商务酒店旁电缆井盖,沿曼泐路至西双版纳**江景轻奢酒店旁。采用电缆隧道敷设的长约630米,电缆隧道尺寸为2.0米×2.0米,目前电缆隧道铺设2回线路共计6根。隧道内横穿告庄物业管道一根、告庄物业配电线路一条,移动通信光缆两根,内部情况如图所示。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成电力工程工人周**一人死亡。直接经济损失1085518元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2024年12月9日21时10分,景洪市总值班室接到江北街道报称:2024年12月9日下午4点20分许,云南**工程有限公司3名工人和**实业有限公司的1名工作人员在景城线电缆隧道进行客户项目勘察时发生意外导致1人被困。
景洪市应急管理局接到事故报告后,于17时40时到事故现场了解情况。并于12月10日16时17分录入生产安全事故统计信息直报系统。
(二)事故现场应急处置情况
在发现电力工程工人周**晕倒后,闵**即对周**进行人工呼吸,刘*本拨打120,董**拨打了119,江北街道与消防救援局于2024年12月9日16时40分到达现场,2024年12月9日17时40分消防救援局救援人员将周**救出电缆隧道。
(三)医疗救治和善后情况
西双版纳州人民医院急救中心于2024年12月9日16时1分出诊,救护车于16时15分到达现场,医务人员采取了持续心肺复苏、呼吸球囊辅助呼吸、氯化钠开通静脉、肾上腺素静推等措施对周**进行抢救;17时45分将周**从景城线电缆隧道救出,送往西双版纳州人民医院进行抢救,17时59分救护车将周**送到西双版纳州人民医院进行抢救,18时39分经西双版纳州人民医院医务人员确认周**在送达前已无生命体征。云南****工程有限公司已和死者家属达成赔偿协议,善后工作已妥善解决。周**遗体已于2024年12月17日火化。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
电力工程工人周**进入景城线电缆隧道勘察前,未按照《国家电网有限公司电力安全工作规程》第8部分14.1.4条的规定,在进入电缆井、沟工作前未进行有毒气体检测,导致其进入景城线电缆隧道进行勘察作业时无法正确判断电缆井内有毒有害气体的情况,致使其在作业时吸入有毒有害气体窒息死亡,是造成本次事故的直接原因。
(二)间接原因分析
云南***工程有限公司未按照《国家电网有限公司电力安全工作规程》的相关规定为施工作业人员配备便携式气体检测仪、正压式空气呼吸器,以至于电力工程工人周**在景城线电缆隧道涉险时无法得到有效保护,是导致本次事故的间接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
西双版纳供电局输电管理所对景城线电缆隧道的安全设施防护存在薄弱环节,对进入电缆隧道勘察作业的审批上存在疏漏,以至于云南***工程有限公司的施工勘察人员在未经西双版纳州供电局的许可擅自进入景城线电缆隧道进行勘察,最终导致事故发生。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员
周**,男,群众,云南**工程有限公司电力工程施工员,未按照《国家电网有限公司电力安全工作规程》第8部分14.1.4条的规定,在进入电缆井、沟工作前未进行有毒气体检测,鉴于已在本次事故中死亡,建议免予追究。
(二)对有关部门的处理建议
西双版纳州供电局输电管理所在景城线电缆隧道安全防护措施的管理存在薄弱环节,对进入电缆隧道勘察作业的审批上存在疏漏,建议由西双版纳州供电局对输电管理所进行教育整顿。
(三)对事故责任单位的事故责任认定和处理建议
云南**工程有限公司安全管理制度不完善,未按照《国家电网有限公司电力安全工作规程》的相关规定为施工作业人员配备便携式气体检测仪、正压式空气呼吸器,导致施工作业人员涉险时无法得到有效保护,对此次事故负有责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条之规定,建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。
六、事故主要教训
(一)作业人员对潜在危险认识不足,忽视操作规程
安全意识是预防事故的第一道防线,作业人员缺乏安全意识,忽视安全操作规程,是导致事故发生的直接原因,从而也反映出企业对员工的培训不到位,导致操作人员对电缆井内作业的潜在危险认识不足、应急处理等知识掌握不够,面对突发情况时缺乏有效应对的能力。
(二)企业安全生产管理存在短板
此次事故暴露出企业在安全管理方面存在短板,首先企业未能安排专人进行现场监管,及时发现和制止操作人员的违规行为,从源头上避免事故的发生,其次企业未能定期组织应急演练,导致操作人员不熟悉应急流程,无法迅速、有效地应对突发事件,最后个人防护装备是保护作业人员免受有害物质侵害的最后一道屏障,企业没有未操作人员配备正压式呼吸机,致使作业人员涉险时候没有得到有效的防护。
七、事故整改和防范措施
(一)企业亟需加强安全培训与教育提升员工综合素质
电力工程企业应定期组织安全培训和教育活动,提高操作人员的安全意识和自我保护能力,培训内容应包括安全操作规程、有害气体识别与检测、个人防护装备使用等方面,操作规程应强调气体检测、通风换气、个人防护装备使用等关键环节的重要性。
(二)立足企业实际,查短板、补弱项,切实增强安全生产管理能力
电力工程企业应当加强安全风险评估与预防,全面开展电缆井作业的安全风险评估工作,识别潜在的安全隐患和危险因素,根据风险评估结果制定针对性的预防措施和应急预案,确保作业过程中的安全;应当提升应急响应能力,企业应建立健全应急预案体系,配备必要的应急救援设备和装备;应根据本企业的实际情况修订和完善电缆井作业的安全操作规程,明确各项安全措施的具体要求和执行标准;应增加应急演练活动的次数,提高操作人员的应急响应能力和自救互救能力;企业应加强对作业现场的监管和监督力度,确保操作规程得到有效执行,设立专门的安全监管机构或人员负责现场安全监管工作,及时发现并纠正违规行为。只有不断增强企业安全生产管理能力,才能有效防范类似事故的发生,保障操作人员的生命健康。