一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

（二）事故发生单位安全管理情况

（三）事故发生经过

（四）事故现场情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）间接原因分析

四、有关责任单位存在的主要问题

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

（二）事故有关责任人员和责任单位处理建议

六、事故主要教训

七、事故整改和防范措施

（一）压实属地党委政府监管责任

（二）进一步加强对个体经营者承包建设项目的监管

2024年8月29日11时29分，在景洪市曼弄枫街道曼弄枫村6号自建房发生一起高处坠落事故，事故导致一人死亡，经济损失约1084558元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经市人民政府批准，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市综合执法局、市卫生健康局、江北街道办事处等相关部门组成调查组，并邀请景洪市人民检察院参与此次事故调查，同时邀请市纪委监委对事故调查进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经事故调查组调查认定，景洪曼弄枫曼弄枫村6号自建房“8·29”一般高处坠落事故是一起因升降机安装承包人未为工人配备安全绳导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位

甘**，男，1975年10月24日出生，汉族，公民身份号码：430426**********，身份证住址：湖南省祁东县城********。

周**，男，1983年9月24日出生，汉族，公民身份号码：432901**********，身份证住址：湖南省永州市********。

宁**，男，1991年4月19日出生，汉族，公民身份号码：430521**********，身份证住址：湖南省邵东县********。

甘**、周**、宁**为该项目的实际出资方，2024年5月1日与曼弄枫村6号土地所有者岩**、岩**的妻子玉**、岩**的儿子岩**签订《合作建房协议书》，协议约定，建房所有费用等都由甘**、周**、宁**负责，故曼弄枫村6号自建房项目的实际建设单位为：甘**、周**、宁**。

2.建设工程承包方

董**，男，1987年8月15日出生，汉族，公民身份号码：532529**********，现住址：景洪市曼弄枫街道********，联系电话：136********。

董**于2024年5月20日与甘**、周**、宁**签订书面的《建设工程施工合同》，个人承包了景洪市曼弄枫村6号自建房的建设工程。

3.升降机安装承包人

徐**，男，1969年11月23日出生，汉族，现住址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市曼龙匡村299号，公民身份号码512532**********，联系电话：181********。

4.升降机安装工人（本事故死者）

李**，1995年2月14日出生，公民身份号码532529**********，身份证住址：云南省红河哈尼族彝族自治州红河县********。

（二）事故发生单位安全管理情况

建设工程承包方董**，在建设施工过程中，将建设工程中的升降机安装部分口头承包给徐**后，未签订安全生产管理协议，未明确安全管理责任。

升降机安装承包人徐**，未按规定到景洪市住房和城乡建设局办理使用登记，依据《房屋市政工程生产安全重大事故隐患

判定标准（2024版）》第八条第一项[]的规定，属于重大安全隐患。未投入生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，为工人配备安全绳。徐**从董**处承包了景洪市曼弄枫街道曼弄枫村6号自建房的升降机安装工程，双方未签订书面的安全生产管理协议，徐**雇佣本次事故死者李**到工地干活，没有与李**签订劳务合同，没有为李**购买保险，没有对李**进行安全生产教育与培训。

升降机安装工人李**未取得《中华人民共和国特种作业操作证》从事升降机安装工作。

（三）事故发生经过

通过询问在场人员等还原了事故发生经过：2024年8月29日11时29分李**在曼弄枫村6号自建房建设工程处搭设升降机外架，在搭设到距离地面约33米处，不慎跌落。

（四）事故现场情况

事故现场位于景洪市曼弄枫街道曼弄枫村6号自建房建设项目，房屋主体正前方有搭设完毕的升降机外架，高约33米，升降机外架顶部有4片未固定的木板，现场具体情况如图1、图2所示。

图1                     

图2

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成工人李**一人死亡。直接经济损失1084558元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年8月29日11时29分，景洪市总值班室接到曼弄枫街道报：曼弄枫街道曼弄枫村6号自建房，有一名男性工人在安装升降机时从高33米处不慎坠落。

景洪市应急管理局接到事故报告后，于2024年8月29日15时40时到事故现场了解情况。并于2024年8月29日16时24分录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

工人李**从高处坠落后，王六强拨打120急救电话，急救中心于2024年8月29日11时33分出诊，救护车于2024年8月29日11时51分到达现场，医务人员对李**进行现场抢救，随后将李**送往西双版纳州人民医院，2024年8月29日12时25分到达西双版纳州人民医院进行抢救。

（三）医疗救治和善后情况

救护车11时51分到达事故现场，将李**送往西双版纳州人民医院进行抢救，李**经抢救无效于2024年8月29日13时50分死亡。

死者家属与董**于2024年9月2日经景洪市曼弄枫街道人民调解委员会主持调解，达成西景枫调【2024】60号调解协议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

升降机安装工人李**未取得《中华人民共和国特种作业操作证》从事高空作业，对高空作业的风险认识不足，安全意识淡薄，未按照高空作业的相关规定进行作业是导致本次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

升降机承包方徐**，未投入生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，为工人配备安全绳，导致工人李**跌落时没有得到有效保护，因此认定徐**未为工人配备安全绳是本次事故的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

景洪市曼弄枫街道办事处作为属地党委政府，曼弄枫村的村民在没有取得相关审批手续的情况下私自建房的情况普遍存在，曼弄枫街道办事处对自建房的审批存在监管盲区，没有从源头上制止，也没有形成一套行之有效的措施，以至于房屋都已经开始建设才开始监管，监管力度不强，收效甚微，履职尽责不到位。

景洪市自然资源局在事故发生前已发现曼弄枫村6号自建房的违法行为，并于2024年7月9日对其下达了《责令停止违法行为通知书》，责令其立即停止违法行为，但是并未对其进行持续监管，以至于其一直在违规建设，最终导致事故发生，景洪市自然资源局的执法力度有待进一步加强。

景洪市住房和城乡建设局作为住房建设的行业主管部门，在对城区宅基地建设的监管中，存在薄弱环节，对宅基地建设的建房质量把控不够，曼弄枫村存在大量在建工地且都是10层以上建筑，绝大多数都是没有资质的个人承包者在承建，这些工人承包者不仅不具备建设资质，且在建房时搭建起重装置时均未到景洪市住房和城乡建设局进行备案，景洪市住房和城乡建设局也未在监管过程中发现，对于宅基地建设的监管存在“宽、松、软”的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

李**已死亡，不再追究其责任。

（二）事故有关责任人员和责任单位处理建议

1.升降机承包方徐**

未投入生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，为工人配备安全绳[]，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条之规定，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

2.景洪市曼弄枫街道办事处

曼弄枫街道办事处作为属地党委政府，曼弄枫村普遍存在未经审批私自建房、违规建房的情况，曼弄枫街道办事处的执法人员对自建房的监管仅仅停留在简单的制止，并未采取任何行之有效的措施，导致曼弄枫村自建房多次发生生产安全事故，履职尽责不到位，建议由景洪市安全生产委员会办公室对其进行约谈。

3.景洪市自然资源局

景洪市自然资源局在对违法行为的查处过程中，存在执法力度弱，以至于无法有效制止违法行为，建议由景洪市安全生产委员会办公室对其进行约谈。

4. 景洪市住房和城乡建设局

景洪市住房和城乡建设局对城区宅基地建设的监管力度需要进一步加强，对宅基地建设中的相关项目的审批把关力度有待提高，建议由景洪市安全生产委员会办公室对其进行约谈。

六、事故主要教训

（一）属地党委政府履职不到位

曼弄枫街道作为辖区党委政府，对自建房的申请、审批的监管存在短板，曼弄枫村自建房手续不完善、未批先建的情况不是个例，是普遍存在的现象，在2024年7月27日已经发生一起自建房领域的生产安全事故的情况下，仍然存在多家自建房正在违规施工，曼弄枫街道没有采取相关措施来制止，最终在短期内发生类似生产安全事故。

（二）不具备建设资质的个体经营者承包建设项目发生事故呈多发趋势。

短期内景洪市已经发生了多起不具备建设施工资质的个体经营者承包的建设项目的生产安全责任事故，这些个体经营者不具备建设施工资质，缺乏建设施工相应的安全生产知识，安全管理能力不足，防护措施不到位，安全教育缺失，最终导致事故的发生。此类情况在景洪市的建设项目属于普遍现象，在自建房项目中尤为突出，希望相关部门予以重视，规范审批流程，严格核实建设资质，从源头上杜绝此类事故的发生。

七、事故整改和防范措施

（一）压实属地党委政府监管责任

在本案事故调查中发现，曼弄枫街道办事处对曼弄枫村自建房审批存在盲区，导致未批先建、无施工资质的个人承建的项目随处可见，监管责任严重缺失，曼弄枫街道作为属地党委政府，是第一责任人，必须加强监管，压实责任，这样才能从源头上杜绝生产安全事故发生。

（二）进一步加强对个体经营者承包建设项目的监管

在本案事故调查中发现，在个人建房领域存在监管盲区，绝大数个人建房者，为了节约成本，往往都会选择个体经营者，个体经营者大部分都不具备建设资质，监管部门应当加强个人建房领域的全程监管，特别是加强对承建方的建设资质、建设施工安全管理等方面进行监管，只有在承建方具备建设资质的前提下，才能基本保证自建工程的施工安全。