2024年11月9日中午13点40左右，景洪市龙鑫矿业有限责任公司致中致和项目部在井下155m水平24N采场S1左拉底巷至S2切割巷段喷浆作业过程中发生一起冒顶片帮事故，事故导致一人死亡，经济损失约1084558元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经市人民政府批准，由景洪市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市自然资源局、市卫生健康局、市人力资源和社会保障局、勐龙镇政府等相关部门组成调查组，并邀请景洪市人民检察院参与此次事故调查，同时邀请市纪委监委对事故调查进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经事故调查组调查认定，景洪勐龙四川致中致和建设工程有限公司“11·9”一般冒顶片帮事故是一起因工人违反操作规程导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

施工单位：四川致中致和建设工程有限公司，统一社会信用代码：**********，注册日期：2007年8月13日，公司住所：成都市武侯区********。经营范围：房屋建筑工程、矿山工程；铜矿采选、铅锌矿采选、铁矿采选、磷矿采选、稀土矿采选；商品批发与零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证（建筑施工）编号：（川）JZ安许证字【2007】******、安全生产许可证（金属非金属矿山采掘施工作业）编号：（川）FM安许证字【2023】******号。

工程相关合同概况：2023年7月1日景洪市龙鑫矿业有限责任公司与四川致中致和建设工程有限公司签订《景洪市龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿200万t/a采矿工程下部采区采矿及生产持续工程承包合同》，由四川致中致和建设工程有限公司承包疆锋铁矿200万t/a采矿工程下部采区采矿业务（含充填辅助），合同期至2025年12月31日届满。

法定代表人：陈**，男，汉族，1968年5月6日出生，家庭住址：成都市锦江区********，公民身份证号码：210112**********。

喷浆工人（本事故死者）：赵**，性别：男，年龄：39岁，身份证号：533522**********，家庭住址：云南省临沧市凤庆县小湾镇春光村委会沙子坡组11号。

（二）事故发生单位安全管理情况

四川致中致和建设工程有限公司与景洪市龙鑫矿业有限责任公司于2023年7月1日签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，由四川致中致和建设工程有限公司全面负责疆锋铁矿200万t/a采矿工程下部采区生产安全管理工作。四川致中致和建设工程有限公司的管理规章制度、应急预案、安全生产隐患排查治理台账等资料齐全，工程承包资质等符合相关法律规定。

（三）事故发生经过

通过询问在场人员等还原了事故发生经过：2024年11月9日上午10时15分左右，韩**、赵**、罗**、毕**4人乘坐专用车辆下井，于10时40分左右到达155米分段值班室后值班长方**组织上述4人召开班前会，并交待当班作业安全注意事项，其具体工作分配为：韩**开铲车运送物料，毕**、罗**上喷浆物料，赵**进行喷浆辅助作业。交待完安全注意事项后，4人进入155米分段24N采场S1拉底巷道进行喷浆前期准备工作，12时20分左右开始喷浆作业，作业至12时50分左右，S1拉低巷至S2切割巷道之间充填回风井井脚上方突然冒落一块面积1平方米石块，砸中正在进行喷浆作业的赵**。

（四）事故现场情况

事故现场位于景洪市勐龙镇景洪市龙鑫矿业有限责任公司疆锋铁矿155米分段24N采场S1拉底巷至S2切割巷道之间，与地表垂直距离525米，具体情况如图1、2、3所示。

图1

图2

图3

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成喷浆工人赵**死亡。直接经济损失约1084558元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年11月9日15时24分，景洪市公安局接到龙鑫矿业有限公司报称：“2024年11月9日12时50分龙鑫矿业有限公司一名工人在井下作业时受伤，送往医院抢救后死亡。”2024年11月9日15时31分勐龙镇派出所派出民警前往事故现场进行处置。2024年11月10日9时30分景洪市应急管理局录入事故直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

12时50分左右事故发生后，毕**立即到155米分段值班室向现场值班长进行汇报，接到汇报的值班长李**、方**及沐**立即赶往现场展开救援，到达事故现场后发现赵**呼吸微薄，12时55分值班长方**驾驶车辆将伤者送出井救治，并由沐**将事故情况汇报给工区长张**，张**接到汇报后于12时58分将事故情况上报给项目部安全总监何**、生产经理梅**，项目部安全总监何**接到事故报告后立即拨打120急救电话，由于路程较远，项目部安全总监何**与医务人员约定在送医途中相遇，随后便跟随方**驾驶的车辆将伤者送往东风中傣医院方向。

（三）医疗救治和善后情况

值班长方**开车送赵**前往东风中傣医院进行就医，途中在曼龙扣村与救护车相遇，随即将赵**转移至救护车进行抢救，经医务人员确认，赵**已无生命体征。

死者家属与四川致中致和建设工程有限公司已达成赔偿协议，善后工作已妥善解决。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

喷浆工人赵**进行喷浆作业时违反操作规程，未在安全区域进行喷浆作业，站在刚刚才喷浆作业完的顶板的正下方进行喷浆作业，以致于被顶板冒落的岩石砸中，因此认定喷浆工人赵**站位不当是造成这次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

四川致中致和建设工程有限公司疆锋铁矿项目部现场管理不到位，当天值班的领导、值班长以及安全员均未在现场进行指挥作业，以致于喷浆工人赵**违规操作无人制止，是造成事故的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

景洪市自然资源局对非煤矿山企业的安全生产监管工作没有给予足够的重视，没有对非煤矿山企业进行有效的监管，监管人员对非煤矿山安全生产的法律法规了解不够深入，导致在监管过程中无法准确判断企业的违法违规行为，未能有效预防和控制安全事故的发生，对该行业的监管能力亟需加强。

景洪市应急管理局监管人员的专业知识和实践经验存在短板弱项，日常监督检查质量不高，未及时发现企业存在的部分安全生产问题隐患，行业监管质量有待提高。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

因赵**在本次事故死亡，不再追究其责任。

（二）对有关部门的处理建议

景洪市自然资源局在对企业的监管中，未落实“三管三必须”的要求对企业进行监管，没有对企业安全生产条件的监督检查，及时发现和消除安全隐患，存在监管能力不足的情况，建议由景洪市安全生产委员会对其进行约谈。

景洪市应急管理局在对企业的监管中，监管能力存在短板弱项，无法及时发现和纠正潜在的安全隐患，存在监管不到位的情况，建议由景洪市安全生产委员会对其进行约谈。

（三）对事故责任单位的事故责任认定和处理建议

四川致中致和建设工程有限公司现场管理不到位，当天值班的领导、值班长以及安全员均未在现场进行指挥作业，对此次事故负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）属地安全生产监管存在短板

乡镇人民政府对辖区内企业的安全生产监管工作还有待提高，到企业检查时缺乏专业工作人员，查找企业存在的隐患的能力不足，发现问题、解决问题的能力有待提升，对辖区内企业的安全生产监管存在短板弱项。

（二）企业安全生产监管制度落实不严

四川致中致和建设工程有限公司生产安全意识不强，人员管理上存在薄弱环节，安全员没有在施工现场进行监督施工，工人赵光优违规操作，最终导致事故发生，两个偶然性事件都说明了企业存在安全生产规章制度“写在纸上、挂在墙上、说在嘴上”，难以落实在行动上。

（三）工人自我防护意识不强忽视操作规程

喷浆作业工人赵**缺乏安全意识，对地下矿山工作环境的危险性认识不足，没有充分认识到潜在的安全隐患和可能发生的严重后果，忽视操作规程，导致事故发生。

七、事故整改和防范措施

（一）加强属地政府安全生产监管执法能力建设

属地政府应建立健全安全生产监管体系，加强安全生产监管执法能力建设；充实安全生产监管执法力量，定期开展执法培训提高执法人员的专业素养和执法水平；建立健全执法监督机制，加强对执法行为的监督和检查加强对重点行业和领域的执法检查，确保安全生产形势稳定向好。

（二）督促企业加强落实全员安全生产责任制

企业应建立明确的安全生产责任制度，将安全生产的责任落实到各个层级和岗位。从高层管理人员到一线员工，每个人都应明确自己的安全生产职责，并承担相应的责任；企业要进一步加强落实全员安全生产责任制，要根据工作岗位的性质、特点和内容，明确各岗位的责任人员、责任范围、责任清单，建立健全从主要负责人到一线岗位员工的安全生产责任制，实现企业安全生产责任全员全岗位全覆盖，强化内部各部门安全生产职责；安全管理人员、重点岗位、班组和一线从业人员要严格履行各自安全生产职责，严格遵守岗位操作规程，确保安全生产。

（三）企业要进一步加强培训教育提升工人自我防护意识

提高工人的自我防护意识需要从多个方面入手，包括加强安全教育和培训、完善安全操作规程，定期举办安全知识讲座，向工人传授安全知识、操作规程和应急处理技能，将安全文化融入企业文化中，鼓励工人树立“安全第一”的理念，形成人人关心安全、人人参与安全的良好氛围。其次是要根据工作场所的实际情况，制定详细、具体的安全操作规程，明确各项作业的安全要求和操作步骤；工人文化程度普遍不高，操作规程应简洁明了，易于工人理解和执行，同时提供必要的操作指南和图示，帮助工人掌握正确的操作方法，以确保规程的易读性和可操作性。