2024年7月17日20时51分许，在景洪市曼弄枫街道西双版纳州傣医医院——中医特色重点医院建设项目工程施工现场发生一起一般高处坠落事故，事故造成一人死亡，直接经济损失1084558元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经中国足球彩票批准，成立了由景洪市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局、市卫生健康局、曼弄枫街道办事处参加的景洪曼弄枫云南联盛建设工程有限公司“7·17”一般高处坠落事故调查组，邀请市检察院参与此次事故调查，邀请市监察委、市检察院监督事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、司法鉴定等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，景洪曼弄枫云南联盛建设工程有限公司“7·17”事故是一起因施工人员违反建筑施工高处作业安全规程，施工单位、监理单位安全监管履职不到位而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位：西双版纳傣族自治州傣医医院（以下简称西双版纳傣医医院），统一社会信用代码：12532800432486227F，法定代表人：王某某，经费来源：差额补贴，开办资金：12089万元,住所：西双版纳旅游度假区XX路XX号，举办单位：西双版纳傣族自治州卫生健康委员会，登记机关：西双版纳傣族自治州事业单位登记管理局。

2.施工单位：云南联盛建设工程有限公司（以下简称云南联盛公司），统一社会信用代码：91532800760400541D；注册资本：8000万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2004年2月12日；法定代表人：周某某；住所：云南省西双版纳傣族自治州景洪市宣慰大道XX号；经营范围：建筑工程、市政公用工程、建筑装饰装修工程、建筑幕墙工程、公路工程、水利水电安装工程、城市道路照明工程、钢结构工程、土石方工程、机电安装工程、桥梁工程、消防设施工程、河湖整治、环境工程、防水防腐工程、体育场地设施工程、绿化工程、园林景观工程；建筑材料销售；模板脚手架租赁；建筑劳务分包；工程设计、咨询；清洁服务；环保工程的设计与施工；环保设备设施的安装施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：西双版纳州市场监督管理局；发证日期：2023年7月26日。云南联盛公司，持有《建筑业企业资质证书》，建筑工程施工总承包等级：贰级；证书编号：D253541057；有效期：2024年12月31日。

3.设计单位：广西华信工程设计股份有限公司（以下简称广西华信公司），统一社会信用代码：91450103677721184L（6-1）；注册资本：1018万元整，类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；成立日期：2008年7月24日；法定代表人：叶某某；营业期限：长期；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；工程造价咨询业务；建设工程监理；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目:工业与民用建筑设计(凭资质证经营);岩土工程勘察、设计与施工(凭资质证经营);地基基础检测(凭资质证经营);工程技术咨询、招投标代理(凭资质证经营);房地产营销及策划;城市规划编制(凭资质证经营);市政工程(凭资质证经营);环保工程(凭资质证经营);园林绿化(凭资质证经营);装修工程(凭资质证经营);模型制作;土工及材料试验(凭资质证经营);工程测量(凭资质证经营);水文地质勘察(凭资质证经营);地质灾害评估、设计、治理(凭资质证经营);经营工程管理服务（除依法需经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。住所：南宁市民族大道XX号XX楼XX号房；登记机关：南宁市行政审批局；登记日期：2021年1月27日。

4.监理单位：云南同磊工程监理咨询有限公司（以下简称云南同磊公司），统一社会信用代码：91530100695683775X；注册资本：300万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2009年10月30日；法定代表人：刘某；经营期限：2009年10月30日至长期；经营范围：建设工程监理及工程项目管理、技术咨询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所：昆明市南市中央购物金座XX幢XX号房；登记机关：昆明市西山区市场监督管理局；登记日期：2019年10月21日。

5.施工人员：安某（死者），汉族，男，48岁，身份证号：5123XXXXXXXXXXXX16，户籍住址：重庆市南川市XX乡XX村XX组。

6.工程概况：西双版纳傣医医院——中医特色重点医院项目位于西双版纳景洪市庄董西路8号，建设规模16779.25平方米，总投资 10569.8306万元，结构形式为：框架剪力墙结构，层数为：1-8层（无地下室），于2023年8月3日取得了编号为：532801202308030101 的施工许可证。该项目涉及本事故责任主体单位分别为:(1)建设单位：西双版纳傣医医院；(2)施工单位：云南联盛公司；(3)监理单位：云南同磊公司；(4)设计单位：广西华信公司。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.建设单位：西双版纳傣医医院与云南同磊公司签订《建设工程监理合同》，该监理合同中约定，施工过程中的安全由监理公司全过程监理。西双版纳傣医医院的内设部门综合事务科负责该建设项目的日常管理工作，管理方式为每月组织2次由建设单位、施工单位以及监理单位三方共同参加的现场安全检查，以及每月1次的建设项目工地例会。

2.施工单位：云南联盛公司（联合体牵头人）、广西华信公司（联合体成员）与西双版纳傣医医院就“西双版纳傣医医院——中医特色重点医院建设项目”签订《工程总承包合同》。该工程承包合同中约定本项目的安全管理部分由云南联盛公司（联合体牵头人）全面负责。云南联盛公司（联合体牵头人）设置了安全生产管理机构，未及时排查并消除事故隐患。

3.监理单位：云南同磊公司制定了工程质量安全监理月报制度，但在发现施工单位未按下达的监理工程单、通知令的要求整改时，未及时向主管部门报告。

（三）事故发生经过

2024年7月17日14时30分许，云南联盛公司安排抹灰班组安某、王某（安某之妻）、韦某某、王某某、谢某某在该项目工地康复中心一层进行室内抹灰作业。19时50分许，安某未系安全绳站在可移动式操作平台对该项目工地康复中心一层睡药间进行室内抹灰作业时，从可移动式操作平台上（约3.2米）跌落至地面导致头部受伤。20时51分许，经120急救中心指派西双版纳州第一人民医院的医务人员现场检查后，确认安某死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于景洪市曼弄枫街道西双版纳州傣医医院——中医特色重点医院建设项目工地康复中心一层睡药间，房间长3.6米，宽3.55米，高5.42米，面积12.78平方米。事发时该睡药间内摆放有1架可移动式操作平台，该操作平台高3.6米，宽1米，安波跌落时头部佩戴安全帽。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成一人死亡。死者安某，男，汉族，48岁，身份证号：5123XXXXXXXXXXXX16，户籍登记地址：重庆市南川市XX村XX组。事故直接经济损失1084558元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年7月17日21时9分许，景洪市应急管理局接到110指挥中心转警，在曼弄枫街道沙河郡旁一工地，一工人死亡，21时15分许，景洪市应急管理局安排景洪市应急管理综合行政执法大队2名执法员立即赶赴现场进行调查处理。

2024年21时9分许，景洪市应急管理局接景洪市应急指挥中心称，“110指挥中心转警，在曼弄枫街道沙河郡旁一工地，一工人死亡，要求我局赶赴现场调查处理。”接此指令后，景洪市应急管理综合行政执法大队立即组织2名执法人员于21时30分赶赴现场对事故现场情况进行调查处理。

景洪市应急管理局于2024年7月18日15时42分将本起事故初步核实的情况录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

在场人员韦某某于20时51分拨打110报警电话，景洪市公安局旅游度假区派出所值班民警与景洪市公安司法鉴定中心的法医于21时9分来到现场开展现场勘验、尸表检验、询问调查等工作。21时09分接景洪市应急指挥中心称，“110指挥中心转警，在曼弄枫街道沙河郡旁一工地，一工人死亡，要求我局赶赴现场调查处理。”接此指令后，景洪市应急管理综合行政执法大队立即组织2名执法人员于21时30分赶赴现场了解情况，同时要求事故单位妥善做好善后工作。

（三）医疗救治和善后情况

在场人员韦某某于7月17日20时12分许拨打120急救电话，西双版纳州第一人民医院的医务人员于20时15分出诊，20时45分赶到现场后，经检查确认安波已经死亡。

云南联盛公司与死者家属于2024年7月23日签订人民调解协议书，约定由云南联盛公司赔偿给死者家属丧葬补助金、一次性工亡补助金、被抚养人生活费、父母赡养费等共计137.9万元已全部赔付到位，善后工作得到妥善处理。安某的尸体于7月24日在重庆市南川市峰岩乡XX村XX组土葬。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，医疗、公安、应急等部门快速反应，调集足够应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故救援先期响应迅速、事故现场处置得当、应急行动开展有序，应急过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故发生的原因

（一）直接原因分析

安某在可移动式操作平台（距地面约3.2米）进行作业时，未正确佩戴和使用劳动防护用品，从高处坠落，导致自身死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

云南省景洪市公安司法鉴定中心民警在事发发生后到达现场勘验，根据现场勘验及尸表检验，于2024年7月18日出具死亡证明，记载“安某之死未发现他杀迹象，符合高坠致颅脑损伤死亡特征”。

（三）其他可能因素排除

通过事故调查组结合对相关人员调查询问以及云南省景洪市公安司法鉴定中心出具的死亡证明，排除了人为故意破坏、故意伤害、突发灾害等因素影响。

（四）间接原因分析

1.施工单位云南联盛公司，其内部的安全生产管理机构：“西双版纳州傣医医院——中医特色重点医院建设项目”安全生产领导小组（以下简称安全生产领导小组）履职不到位。未及时排查并消除事故隐患，未在检查本单位安全生产状况时排查出康复中心一层室内抹灰作业施工人员在登高作业时未系安全绳的事故隐患；未督促落实监理单位提出的整改要求，在2024年7月6日9时已经接收到监理单位作出的针对“7·17”事故事发点的工程暂停令的情况下，未做出停止施工的决定，擅自要求工人继续施工。

2.监理单位云南同磊公司报告责任履行不到位，在2024年7月6日9时向施工单位云南联盛公司送达“工程暂停令”之后，发现云南联盛公司并未停止施工，未及时将这一情况向主管部门报告，造成本该在7月6日就停工的康复中心一层睡药间室内抹灰作业继续施工直至7月17日发生事故。

四、事故有关责任单位和责任人员处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

安某未正确佩戴和使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]之规定，是导致事故发生的直接原因，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）事故有关责任单位和责任人员处理建议

1.西双版纳傣医医院，作为建设单位，于7月6日根据监理单位云南同磊公司发送的工程暂停令，向云南联盛公司送达工作联系单，该联系单记载：“根据2024年7月6日云南同磊工程监理咨询有限公司签发的01号工程暂停令，现要求你单位严格按照该工程暂停令的内容及国家相关法律法规、规范规定执行。并按13号监理通知单的内容积极整改，待自查合格后报建设、监理单位复核，合格后方可复工”。鉴于西双版纳傣医医院已履职到位，建议不予追究责任。

2.云南联盛公司，作为施工单位，其内部安全生产管理机构（安全生产领导小组）安全生产职责未履行到位，未对康复中心一层内墙抹灰作业的安全条件进行严格检查，未及时排查安全生产事故隐患，未督促落实工程暂停令的整改要求，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）[]（七）[]项、第四十一条第二款[]之规定，应追究其责任，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]之规定进行处罚。

3.周某某,作为施工单位负责人，应全面负责本单位的安全生产工作，其未将隐患排查治理制度落实到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，造成康复中心一层内墙抹灰作业事故隐患未得以排查并消除；未督促落实监理单位提出的整改要求，造成本该在7月6日就停工的作业项目继续施工直到7月17日事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（七）项之规定，对本次事故负有管理责任，应当进行责任追究，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]之规定进行处罚。

4.云南同磊公司，作为项目监理单位，发现施工单位拒不整改继续施工时，未及时向有关主管部门报告。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款[]的规定，应追究其责任，建议由景洪市住房和城乡建设局根据《建设工程安全生产管理条例》的相关规定或其他相关法律法规规定对云南同磊公司进行处罚。

5.刘某，作为监理单位负责人，担任西双版纳傣医医院——中医特色重点医院项目总监理工程师，未驻现场履职，未组织开展巡检、验收等监理工作，其行为违反《中华人民共和国注册监理工程师管理规定》第二十六条第（二）项[]的规定，建议由景洪市住房和城乡建设局按照《中华人民共和国注册监理工程师管理规定》的相关规定或其他相关法律法规规定进行处罚。

五、事故主要教训

（一）施工单位安全生产责任意识淡薄

云南联盛公司成立于2004年2月12日，从事工程建筑业时间长达20年，其内部的安全生产管理机构（安全生产领导小组）及其主要负责人不仅自身安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理不及时，还在收到监理单位的工程暂停后，擅自继续施工。做出这样的行为并非不知法、不懂法，而是法律意识淡薄、明知故犯、无视法规的严肃性，无视监理公司的监理意见，是极其不负责任的行为。在长达20年的工程建筑从业经历中，本应积累丰富的安全管理经验，更加重视安全生产。然而，其安全生产管理机构及主要负责人却未能落实主体责任，这反映出施工单位内部安全管理存在严重漏洞。

（二）监理单位对自身职责的漠视

一方面，发放工程暂停令后却对施工单位是否停工整改不管不问，这是对自身职责的严重漠视。工程暂停令的目的就是为了及时制止可能存在的安全隐患和违规行为，确保工程质量和施工安全。监理单位在发放暂停令后，应持续跟踪施工单位的整改情况，督促其尽快落实整改措施。如果不管不问，那么暂停令就失去了实际意义，施工单位也会认为监理单位的要求可以随意忽视，从而更加肆无忌惮地违规施工。另一方面，在发现施工单位擅自继续施工时仍视而不见，未向有关主管部门报告情况，这是对施工安全和行业规范的不负责任。监理单位有义务将施工单位的严重违规行为及时报告给主管部门，以便主管部门采取相应的措施进行处理。视而不见不仅纵容了施工单位的违法行为，也给施工安全带来了重大隐患。

（三）施工人员安全意识淡薄

建筑行业施工人员在未系安全绳的情况下进行登高作业并非个例，而是普遍现场。很多建筑行业施工人员认为系安全绳麻烦，认为不系安全绳只是小事，不会威胁到自身安全，这种想法是非常危险且不可取的。不系安全绳进行登高作业存在巨大的安全隐患。对于施工人员来说，一旦发生坠落，其身体极有可能受到严重甚至致命的伤害，给个人带来身体上的巨大痛苦和终身残疾的风险，也会给家庭带来沉重的打击，失去主要劳动力，造成经济困难和情感创伤。对于施工单位来说，施工人员的安全事故会导致工程进度延误，增加额外的经济成本用于事故处理、赔偿以及面临的法律处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）强化施工单位主体安全责任意识

云南联盛公司要深刻吸取事故教训，进一步强化工程建筑行业安全红线意识和主体责任意识，加强对员工施工安全的保障力度。安全管理机构要建立健全更加严格的规范施工监管制度，明确各项安全标准和规范，使员工在施工过程中有章可循。加大日常巡查和专项检查的频率，确保施工行为始终处于被监督的状态。

（二）落实监理企业安全生产主体责任

云南同磊公司的主要负责人要对发生的事故进行逐项分析，提出避免生产安全责任事故再次发生的建议和解决方案，督促云南联盛公司逐项落实整改，定措施，定责任人，以便确保整改工作的力度和进度；要建立健全一整套完善的监理制度，对于发出监理通知单和工程暂停令，积极跟踪云南联盛公司落实情况，一旦发现云南联盛公司未整改，须及时上报行业主管部门，避免监理工作流于形式。

（三）提升施工人员的安全意识

云南联盛公司在开展安全教育培训和安全管理工作时，要采取以下措施：组织员工观看事故现场照片和视频，让员工直观地感受事故的严重性和危害性；邀请专家进行安全知识讲座，提高员工的安全知识水平和操作技能；开展安全事故案例分析会，让员工从事故中吸取教训，避免类似事故的再次发生；加强对员工的安全管理和监督，确保员工遵守安全规定；加强安全文化建设，营造浓厚的安全氛围，使员工在潜移默化中养成良好的安全习惯。