事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、司法鉴定等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，景洪江北尹某某自建房“5·28”一般高处坠落事故是一起粉刷墙面作业过程中因施工人员违反建筑施工高处作业安全规程，未佩戴安全绳，房主安全生产责任落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1.发包方：尹某某，男，汉族，1954年出生，身份证号：5324XXXXXXXXXX38，户籍登记地址：云南省玉溪市XX区XX街道XX社区XX号，现住所地址：景洪市江北街道XX巷XX号，联系电话：130XXXXXX26。

2.承包方（施工人员）：杨某某，男，拉祜族，1990年出生，户籍所在地：云南省普洱市澜沧拉祜族自治县XXXX乡XX村XX寨。

（二）事故发生单位安全管理情况

尹某某自建房施工项目未设置安全管理机构，未配备安全管理人员，未建立安全管理规章制度、安全操作规程、应急预案、安全生产隐患排查治理制度，未对杨某某（死者）进行安全教育培训，施工过程中未给杨某某提供安全绳和防护网等保障安全生产条件的设备。

工程相关合同概况：2024年5月26日，尹某某与杨某某（死者）达成口头协议，该协议约定：由杨某某对尹某某自建房的四楼内墙面进行粉刷施工，尹某某向杨某某支付350元/天的施工费用。该房屋位于景洪市江北街道XX巷XX号，房主尹某某在1999年8月18日取得编号为云建村建字第99-58号的云南省村镇房屋建设准建证后于2000年5月建成该房屋。

（三）事故发生经过

2024年5月28日8时30分许，杨某某（死者）在景洪市江北街道山水社区XX巷XX号粉刷墙面，14时10分许，杨某某在粉刷墙面过程中不慎从四楼临时搭建的脚手架上坠落至一楼受伤，15时20分许，杨某某在西双版纳傣族自治州人民医院经抢救无效，医生确认死亡。

（四）事故现场情况

事发地位于景洪市江北街道山水社区XX巷XX号尹某某自建房，该自建房为6层楼的四合院式房屋，杨某某（死者）坠落点距离地面12米。事发点无安全绳、防护网等安全设施，据现场人员陈述，尹某某于施工前在四楼临时搭建的脚手架上铺设了一层铁皮用于防止坠落，杨某某（死者）在施工前为图方便自行将铁皮撤除。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡。死者杨某某，男，拉祜族，1990年出生，户籍登记地址：云南省普洱市澜沧拉祜族自治县XX乡XX村XX寨。事故直接经济损失1084558元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

5月28日17时10分许，景洪市应急管理局接到江北街道上报的事故报告后，于17时20分组织应急管理执法大队2名执法人员赶赴事故现场进行勘验，并按规定于2024年5月29日9时30分录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

14时10分许，杨某某（死者）从四楼临时搭建的脚手架坠落后，房主尹某某于14时12分拨打120急救电话，于14时16分拨打110报警电话。14时20分许，120救护车到达现场并于14时34分许将受伤的杨某某送至西双版纳傣族自治州人民医院救治。14时35分许，景洪市公安局江北派出所2名民警到达西双版纳傣族自治州人民医院，对事故发生现场的在场人员进行了询问，并于15时40分许对事发现场进行了勘验。景洪市应急管理局于15时50分许接到江北街道的电话报告后，立即组织景洪市应急管理综合行政执法大队2名执法员于16时10分许赶到现场了解情况，同时要求责任单位妥善做好善后工作，平复家属情绪。

（三）医疗救治和善后情况

14时34分许，杨某某被送至西双版纳傣族自治州人民医院进行抢救，15时20分，经抢救无效，医生确认杨某某死亡。

2024年5月31日，尹某某和死者家属已达成赔偿协议：赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、赡养费、抚养费、殡仪馆冰冻、火化、食宿及交通等一切费用共计50万元整（伍拾万元整）。赔偿款已全部赔付到位，家属情绪平稳，善后工作全部完成。杨某某的尸体于2024年5月30日火化。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，医疗、公安、应急等部门快速反应，调集足够应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故现场处置得当、应急行动开展有序，应急过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故发生的原因

（一）直接原因分析

杨某某（死者）在尹某某自建房进行粉刷墙面的施工作业时，因自身安全意识淡薄，存在侥幸心理，未正确佩戴和使用劳动防护用品，在无防坠落装备和设施的情况下进行高处作业，不慎坠落导致死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

西双版纳傣族自治州人民医院于2024年5月29日出具居民死亡医学证明书记载杨某某死亡原因“高坠伤，重型颅脑损伤，失血性休克”。

（三）其他可能因素排除

通过事故调查组结合事故现场周围环境勘察、对相关人员调查询问以及西双版纳傣族自治州人民医院出具的居民死亡医学证明书，排除了人为故意破坏、故意伤害、突发灾害因素影响。

（四）间接原因分析

房主尹某某生产安全主体责任落实不到位，在将工程项目发包给杨某某后未保证安全生产条件所必需的资金投入，使其自建房粉刷墙面施工工程不具备安全生产条件，未对安全生产提供有效的安全生产装备，未在临空一侧设置防护栏、登高、防坠落装备，未及时消除生产安全事故隐患，安全生产工作履职不到位，是事故发生的间接原因。

四、事故有关责任单位和责任人员处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

在对自建房进行粉刷墙面作业时，杨某某未正确佩戴和使用劳动防护用品的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]之规定，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究。

（二）事故有关责任人员处理建议

房主尹某某未提供保证安全生产条件所必需的资金投入，未在临空一侧设置防护栏，未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，未配置登高和防坠落装置和设施，使其自建房粉刷墙面施工工程不具备安全生产条件，是导致事故发生的间接原因，其未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）第4.1.1条[]及第5.2.1条[]之规定落实安全防护措施，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款[]之规定，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款[]之规定实施行政处罚。

五、事故主要教训

（一）发包方主体责任落实不到位

尹某某未充分认识到防护栏和防坠落装置等安全设施对于施工安全的重要性，缺乏基本的安全防范意识，在自建房施工过程中忽视了这些必要的安全保障措施的购置和安装。

（二）施工人员安全生产意识淡薄

在本次事故中，施工人员安全生产意识淡薄表现在对遵守安全安全规范的重要性认识不够。施工人员由于教育程度有限或心存侥幸，未能充分认识到安全生产的重要性。依据安全技术规范，在高处作业时，必须佩戴防护用品，然而本次事故的死者为图方便不仅忽视安全带的佩戴，还在事发前将用于防止对坠落的铁皮撤除，正是施工人员对安全的轻视和侥幸心理，直接导致本次事故的发生。

六、事故防范和整改措施

（一）强化发包方安全主体责任落实

发包方要清醒认识事故发生的原因，深刻汲取事故教训，反思安全管理中存在的问题,严格遵守国家各项法律法规，严格落实安全生产主体责任，坚决杜绝此类事故再次发生。发包方要加大安全投入，确保施工现场配备必要的安全防护设施和设备，对老旧设备要及时更新换代，保证其性能良好。同时，必须在施工前为安全管理工作提供充足的资金支持，确保各项安全措施得以有效落实。

（二）强化承包方对施工人员的安全教育力度

承包方必须建立完善的安全意识培训体系，让施工人员深刻认识到安全事故的严重性和遵守安全规范的必要性。确保施工人员熟练掌握安全操作规程，不打折扣地落实岗位安全防护用品的使用要求，不违章作业，不冒险蛮干。在施工过程中时刻保持警惕，注意观察周围环境的变化，了解施工现场的安全风险和应对措施。同时，加强现场巡视，对违反安全规范的行为进行及时制止、纠正。