2024年3月29日15时20分许，在景洪市景哈乡农贸市场四川省川能水利电力建设有限公司橄榄坝片区配电网工程项目现场发生一起触电事故，事故造成一人死亡，直接经济损失1084558元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经中国足球彩票批准，成立了由景洪市应急局牵头、市公安局、市总工会、景哈乡人民政府、西双版纳景洪供电局参加的景洪景哈四川省川能水利电力建设有限公司“3·29”一般触电事故调查组，邀请市监察委、市检察院监督事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、司法鉴定等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，景洪景哈四川省川能水利电力建设有限公司“3·29”事故是一起因无证上岗，施工安全管理不力，现场安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

四川省川能水利电力建设有限公司，该公司类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：晋某；营业执照统一社会信用代码：91510000754728313J；注册日期：2022年5月5日；公司住所：成都市XX区XX产业园区XX路XX号；经营范围：水利水电工程、输变电工程、房屋建筑工程、钢结构工程、市政公用工程、土石方工程、施工劳务作业、模板脚手架工程；销售金属材料、建筑材料；销售及维修：电力设备、工业自动化控制设备、电子元器件、仪器仪表、机械设备及配件；机械设备技术服务；机械设备租赁；工程勘察设计。（依法需经批准的项目经相关部门批准后方可展开经营活动）。

四川省川能水利电力建设有限公司持有承装（修、试）电力设施许可资质证书，住所：四川省成都市XX区XX产业园区XX路XX号；法定代表人：晋某；许可类别和等级：二级承装类、二级承修类、二级承试类；有效期自2020年4月28日至2026年4月27日止；许可证编号：5-6-20153-2008。

该公司法定代表人：晋某，男，汉族，1970年出生，公民身份证号码：5101XXXXXXXXXXXX72，家住：成都市XX区XX路XX号。

（二）事故发生单位安全管理情况

该公司持有安全生产许可资质证书，详细地址：四川省金牛区XX产业园区XX路XX号，统一社会信用代码：91510000754728313J；法定代表人：晋某；经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；许可范围：建筑施工；有效期：2022年12月8日至2025年12月8日。

经调查，四川省川能水利电力建设有限公司安全管理机构未落实事故隐患排查治理制度，未对罗某某（死者）进行岗前安全教育培训，未审核罗顺亮上岗作业资格。

（三）事故发生经过

2024年3月29日14时40分许，四川省川能水利电力建设有限公司的曾某某（班组长）带领罗某某（死者）、张某某、赵某、张某某到景哈乡农贸市场朱某某兄妹批发店进行施工作业。罗某某通过铝合金手动升降梯爬至二楼外墙2变0.4KV低压主线处进行线路表计迁移作业，张某某在地面扶金属梯，赵某、张某某从批发店二楼顶递工具给罗某某。15时20分许，罗某某突然在梯子上无动静，在场其他人员呼喊后仍无反应，曾某某、张某某、赵某、张某某4名工人用绳子将罗某某身体固定后，从批发店二楼放到地面。经120医务人员现场施救及检查后，确认工人罗某某死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于景哈乡农贸市场朱某某兄妹批发店，该批发店共两层，北面为景哈乡公路，南面为景哈乡人民政府，西面为景哈乡中学，东面为景哈乡旺旺宾馆。中心现场位于该批发店二楼外墙2变0.4KV低压主线处（用户号：0555XXXXXXXXXX91）。事发时，罗某某处于匍面状态，双臂悬挂在该批发店广告牌处。

（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，死者罗某某，男，汉族，1988年出生，身份证号：5202xxxxxxxxxxx15，原住址：贵州省六盘水市水城区XX镇XX村XX组。事故直接经济损失1084558元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年3月29日15时20分许事故发生，事故发生后，在场人员张某某立即拨打120急救电话，班组长曾某某拨打110报警电话，110指挥中心于17时15分将事故情况报告至景洪市应急指挥中心，景洪市应急指挥中心于17时18分将信息转至景洪市应急管理局，景洪市应急管理局于17时30分立即组织应急管理执法大队4名执法人员赶赴现场进行处置。

（二）事故现场应急处置和医疗救治情况

事故发生后，张某某于15时22分拨打120急救电话，曾某某于15时34分许拨打110报警电话，其余在场工人对罗某某进行按压心肺复苏施救，15时30分许，景哈乡卫生院2名医务人员赶到现场对罗某某（死者）进行现场施救，经现场施救无效，医务人员确定罗某某已经死亡。景洪市公安局景哈派出所、司法鉴定中心4名民警于15时50分到达现场，开展了现场勘验、尸表检验、询问调查工作。景洪市应急管理综合行政执法大队4名执法员于18时01分许赶到现场了解情况，同时要求事故发生单位妥善做好善后工作。

（三）善后情况

四川省川能水利电力建设有限公司与死者家属于2024年4月7日签订人民调解协议书，由四川省川能水利电力建设有限公司赔偿给死者家属丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费等共计163万元已全部赔付到位，善后工作得到妥善处理。尸体由死者家属于4月9日带回贵州省六盘水市XX区XX镇XX村XX组土葬。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，医疗、公安、应急等部门快速反应，调集足够应急救援力量，现场组织协调到位，配合紧密，相互协作，事故现场处置得当、应急行动开展有序，应急过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

三、事故发生的原因

（一）直接原因分析

罗某某（死者）未取得低压电工证为朱宏文兄妹批发店改接低压线路，导致触电身亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

景洪市景哈卫生院开具的居民医学死亡证明书上载明罗某某的死亡原因为电击。

（三）其他可能因素排除

通过事故调查组结合事故现场周围环境勘察、对相关人员调查询问以及景洪市景哈乡卫生院出具的居民死亡医学证明书、景洪市公安局司法鉴定中心出具的死亡证明，排除了人为故意破坏、故意伤害、突发灾害因素影响。

（四）间接原因分析

1.四川省川能水利电力建设有限公司未制定并落实事故隐患排查治理制度，未审核罗某某上岗作业资格，未对罗某某进行岗前安全教育培训，安全管理缺失，致使施工班组使用无低压电工证人员从事低压电工工作的情况未得到及时治理。

2.曾某某，作为四川省川能水利电力建设有限公司橄榄坝片区配电网工程项目劳务组班组长，未遵守岗位安全职责要求，在申请未得到批准前，指挥罗某某进行低压带电作业，违反《电力安全工作规程》（GB26859-2011）第5.2.1第c）[]、e）[]的规定，致使触电事故发生。

四、事故有关责任单位和责任人员处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

罗某某未取得低压电工证上岗作业的行为违反《电力安全工作规程》（GB26859-2011）第11.1.3 []的规定，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）事故有关责任单位和责任人员处理建议

1.四川省川能水利电力建设有限公司，未遵守安全生产法律，未制定并落实事故隐患排查治理工作机制，未对罗某某进行岗前安全教育培训，未审核罗某某上岗作业资格，聘用未取得电压电工证人员罗某某上岗进行低压电工作业（特种作业）[]是事故发生的间接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（二）[]（五）[]项、第二十八条第一款[]、第三十条第一款[]的规定，对该事故负有责任，应当进行责任追究，建议由景洪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]、第九十七条第（三）[]（七）[]项的规定进行行政处罚。

2.曾某某，作为四川省川能水利电力建设有限公司橄榄坝片区配电网工程项目劳务组班组长，未遵守岗位安全职责要求，在未得到电力线路带电作业工作票签发批准、口头或电话命令的情况下，违章指挥罗某某冒险进行低压带电作业，是事故发生的间接原因。其行为违反《电力安全工作规程》（GB26859-2011）第5.2.1第c）、第e）的规定、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项[]的规定，对该起事故负有责任，应当进行责任追究，建议由景洪市应急管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项的规定进行行政处罚。

五、事故主要教训

电网建设企业安全生产主体责任不落实、作业现场安全管理、隐患排查治理不到位往往是造成此类事故易发的根源。电网建设企业为了加快施工效率往往忽视安全监管。安全生产主体责任不落实，事故隐患排查治理、员工岗前安全教育培训、特种作业人员上岗资格审核、作业现场安全监管等安全管理制度未落实到位，导致曾现有班组处于半脱管状态。由于四川省川能水利电力建设有限公司橄榄坝片区配电网工程项目片区负责人陈某某与劳务班组长曾某某之间工作指示不清楚，导致曾某某在未得到上级批准的情况下，单方面认为上级不明令禁止作业即可行。暴露出四川省川能水利电力建设有限公司橄榄坝片区配电网工程项目内部直属上下级之间无有效的沟通机制问题。

六、事故防范和整改措施

（一）企业应当加强安全培训

电网建设企业在进行生产经营活动中应当加大对员工的岗前安全教育培训力度，强调严格遵守安全生产法律法规的重要性，从实质上提高员工安全作业意识、自我防护及规范作业的能力。

（二）企业应当继续加强隐患排查

电网建设企业应当加强对施工作业的现场巡查力度，对违规操作行为进行及时处理，消除事故隐患，将事故隐患排查治理工作机制落到实处，时刻牢记安全生产主体责任意识。

（三）加强对特种作业岗位的管理

电网建设企业应当严格执行特种作业上岗资质证书审查制度，将无证上岗情况清零。

（四）加强企业内部管理

电网建设企业应当细化规范内部管理制度，做到施工作业小组上下级之间工作指令清晰明了，杜绝因上级指示不明确，下级劳务组随意安排电力作业的情况再次发生。