2024年8月18日16时47分，在景洪市江北街道宣慰大道19号欧**、欧**、欧*、管*、唐**综合楼发生一起高处坠落事故，事故导致一人死亡，经济损失约1084558元。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经市人民政府批准，由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市综合执法局、市卫生健康局、江北街道办事处等相关部门组成调查组，并邀请景洪市人民检察院参与此次事故调查，同时邀请市纪委监委对事故调查进行监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经事故调查组调查认定，景洪江北欧**、欧**、欧*、管*、唐**综合楼“8·18”一般高处坠落事故是一起因建设工程承包方未按照国家规定设置防护设施导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.建设单位

管**，女，1967年9月7日出生，汉族，身份证号码：430426************。

管**，女，1971年1月15日出生，汉族，身份证号码：430426***********。

管**、管**为该建设项目的实际出资方，与欧茈涵、欧慧娜、欧小元合资建房，产权办理在管**、管**的子女：管*、唐**名下，产权按份共有比例为：欧**占17%、欧**占17%、欧**占16%、管*占25%、唐**占25%；该建设项目办理了《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》，未办理《建筑工程施工许可证》。

2.建设工程承包方

林**，男，1971年2月7日出生，汉族，公民身份号码：510521************，住址：景洪市江南茗苑*********，联系电话：135********。

林**于2023年10月1日与管**、管**签订书面的《建设工程施工合同》，个人承包了景洪市宣慰大道19号欧**、欧**、欧*、管*、唐**综合楼建设工程。

3.木工工程分包人

唐**，男，1964年9月15日出生，汉族，身份证住址：四川省富顺县*************，现住址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市*************，公民身份号码510322************，联系电话：159********。

4.木工工人（本事故死者）

易**，1967年12月13日出生，公民身份号码：532124************，身份证住址：云南省昭通市盐津县*************。

（二）事故发生单位安全管理情况

景洪市宣慰大道19号欧**、欧**、欧*、管*、唐**综合楼建设工程取得了《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》，在未取得《建筑工程施工许可证》的情况下擅自建房。

建设工程承包方林**，将建设工程中的模板施工部分分包给唐**后，未签订安全管理协议，未明确安全管理责任。

木工工程分包人唐**，唐**从林**处分包了景洪市宣慰大道19号建设项目的木工工程，双方未签订书面的安全管理协议，唐**雇佣本次事故死者易**到工地干活，没有与易**签订劳务合同，没有为易**购买保险，没有对易**进行安全生产教育与培训。

（三）事故发生经过

2024年8月18日易**在景洪市宣慰大道19号建设工地第10层处进行木工作业，16时47分，现场目击者姜**看到易**从升降机的升降平台处倾出，随后跌落至负一层泥地。

（四）事故现场情况

事故现场位于景洪市宣慰大道19号的在建工地，事故发生时该建设项目主体已经完工，建筑物为框架结构十层，建筑面积约3264平方米，事故发生后，江北派出所民警到达事故现场，见死者易**俯卧于建设主体的负一层前方升降机旁的泥地处，一楼水泥平台处散落少量人体组织。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成木工工人易**一人死亡。直接经济损失1084558元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年8月18日16时50分，景洪市总值班室接到江北街道报：2024年8月18日16时50分江北街道辖区宣慰大道19号建设项目有1名男性工人坠亡。

景洪市应急管理局接到事故报告后，于2024年8月18日17时40时到事故现场了解情况。并于2024年8月19日16时24分录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

工人易**从高处坠落后，现场工人易**拨打120急救电话以及110报警电话，2024年8月18日16时53分景洪市公安局民警到达事故现场进行现场勘验。

（三）医疗救治和善后情况

急救中心于2024年8月18日16时57分出诊，救护车于2024年17时05分到达现场时确认易**已经死亡。

死者家属与林**、唐**于2024年9月6日经景洪市江北街道人民调解委员会主持调解，达成西景江调【2024】103号调解协议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

木工个人易**高空作业的风险认识不足，安全意识淡薄，高空作业时缺乏自我防护意识，高空作业未系安全绳是导致本次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

建设工程承包方林**，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JBJ80-2016的规定设置安全防护措施，导致易**在高空作业时没有得到应有的保护，因此认定林**设置安全防护措施不到位是本次事故的间接原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

景洪市宣慰大道19号欧**、欧**、欧*、管*、唐**综合楼已取得了《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》，但并未取得《建筑工程施工许可证》就开始施工，《建设工程规划许可证》中许可建设的规模为1932.29平方米，然而景洪市宣慰大道19号欧**、欧**、欧*、管*、唐**综合楼的实际建设规模为3264平方米，已经远远超过了许可的规模，景洪市住房和城乡建设局在发现其违规建设情况下，对其进行了229200元的行政处罚，但是并未对其违法行为进行依法制止，存在监管不力的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

易**已死亡，不再追究其责任。

（二）对有关部门的处理建议

景洪市住房和城乡建设局明知景洪市宣慰大道19号建设工程正在违规建设，仅进行了行政处罚，并未对其违法行为进行依法制止，以致于发生生产安全事故。在此过程中景洪市住房和城乡建设局存在监管不力、履职不到位的情况，建议由景洪市安全生产委员会对其进行约谈。

（三）对事故责任人的事故责任认定和处理建议

建设工程承包方林**在不具备建设施工资质的情况下进行建设施工，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》JBJ80-2016的规定设置防护设施，对此次事故负有一定责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条之规定，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）行业监管部门履职不到位

在本案事故调查中发现，景洪市住房和城乡建设局作为行业主管部门，景洪市宣慰大道19号欧**、欧**、欧*、管*、唐**综合楼取得了《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》，在并未取得《建筑工程施工许可证》的情况就开始施工，景洪市住房和城乡建设局对该项目的未按国家法律规定办理建筑工程施工手续擅自开工建设的违法行为进行了229200元的行政处罚，但是未对其违法行为进行依法制止，以至于该项目《建设工程规划许可证》中许可建设的规模为1932.29平方米，实际建设规模却已经达到3264平方米，远远超过了许可的规模，在事故发生时仍然在违规建设，监管缺失，存在履职尽责不到位的情况。

（二）不具备建设资质的个体经营者承包建设项目发生事故呈多发趋势。

在本案事故调查中发现，在个人建房领域存在监管盲区，绝大数个人建房者，为了节约成本，往往都会选择不具备建设资质的个体经营者，所以仅2024年一年之内，景洪市就发生多起不具备建设施工资质的个体经营者承包的建设项目发生生产安全责任事故。这些个体经营者不具备建设施工资质，缺乏建设施工相应的安全生产知识，安全管理能力不足，防护措施不到位，安全教育缺失，是导致事故的发生的根本原因。而且此类情况在景洪市的建设项目中属于普遍现象，在自建房领域尤为突出。

七、事故整改和防范措施

（一）进一步加强监管部门履职

景洪市住房和城乡建设局应当要细化监管职责，确保每个环节都有明确的责任人和监管措施；制定和完善自建房相关的法律法规，明确自建房的合法建设和管理要求，确保自建房的质量和安全；严格自建房的规划审批，确保自建房符合城乡规划要求，加强施工队伍管理，对施工单位的资质、施工人员的技能水平进行严格审查，确保施工质量，推行自建房施工许可制度，未经许可不得擅自施工；建立健全自建房安全监管机制，定期对自建房进行安全检查，及时发现和消除安全隐患，对存在安全隐患的自建房，责令产权人或使用人限期整改，逾期未整改的，依法采取强制措施；加强自建房安全宣传教育，提高产权人和使用人的安全意识；加强执法人员队伍建设，提高执法人员的业务素质和执法能力；定期开展执法人员培训，提升执法人员的专业知识和技能水平。通过这些措施的实施，确保自建房的质量和安全，保障人民群众的生命财产安全。

（二）加强对个体经营者承包建设项目的监管

监管部门应当加强个人建房领域的全程监管，属地党委政府是自建房建设的直接监管部门，应当制定一套行之有效的规章制度来规范自建房建设领域存在的短板弱项，特别是加强对承建方的建设资质、建设施工安全管理等方面进行监管，只有在承建方具备建设资质的前提下，才能基本保证自建工程的施工安全，相关的监管部门应当规范审批流程，严格核实相关的手续，从源头上杜绝此类事故的发生。

（三）建立社会监督与举报机制

鼓励社会公众对自建房建设、使用过程中的违法行为进行举报，对举报有功人员给予奖励；加强与媒体的合作，及时曝光自建房领域的违法行为，提高公众的监督意识。严格责任追究与处罚力度，对违反自建房相关法律法规的单位和个人，依法进行处罚，并公开曝光典型案例；对在自建房监管中失职、渎职的公职人员，依法依规进行严肃处理。