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景洪市西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司“5·11”一般触电死亡事故调查报告

  • 来源 :景洪市应急管理局
  • 访问次数 :
  • 发布时间 :2023-09-07 10:53

根据《中国足球彩票关于景洪市西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司“5·11”一般触电死亡事故调查报告的批复》(景政复〔2023〕657号),现将《景洪市西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司“5·11”一般触电死亡事故调查报告》公告如下:

2023年5月11日15时39分,在西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司生产车间安装生产设备时发生触电事故,造成1人死亡,直接经济损失约127万元。事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,经市人民政府批准,由市应急管理局、市监察委、市检察院、市公安局、市总工会、允景洪街道办事处等相关部门组成调查组。

事故调查组按照“四不放过”的原则,经过现场勘验、调查取证和综合分析,查明了事故发生的原因和经过,经调查认定,“5.11”事故是一起因触电造成的一般生产安全责任事故。现将调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故单位及相关负责人基本情况

1.西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司,负责人:朱金龙;经营场所:云南省西双版纳傣族自治州景洪市勐海路80号;统一社会信用代码:915328XXXXXXXXXXXG;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);成立日期:2022年12月28日;经营范围:一般项目:农产品生产、销售、加工、运输、贮存及其他相关服务;食用农产品初加工;蔬菜种植;水果种植;食用菌种植;中草药种植;茶叶种植;食品销售(仅销售预包装食品);农副产品销售;食用农产品零售;食品互联网销售(仅销售预包装食品);技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;信息技术咨询服务;组织文化艺术交流活动;会议及展览服务;旅行社服务网点旅游招徕、咨询服务(除依法须经批准的项目外、凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司房屋装饰、设备安装项目,负责人:刘永军;住所:云南省昭通市镇雄县盐源乡蓼叶村民委员会湾头村民小组35号;居民身份证号码:532128XXXXXXXXXX17。黄兴让持有《中华人民共和国特种作业操作证》,证号:T532233XXXXXXXXXX11,作业类别:电工作业,操作项目:低压电工作业,有效期限:2021.04.01至2027.03.31,签发机关:昆明市应急管理局。

(二) 事故发生单位安全管理情况

1.西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司主要负责人对企业未履行安全生产职责:建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;保证本单位安全生产投入的有效实施;组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

2.未配备专兼职安全生产管理人员,安全生产管理混乱,隐患排查治理不到位,安全管理缺失,作业人员违规操作。

3.房屋装饰、设备安装施工过程中,未制定安全施工有效措施,盲目施工,违规作业。

(三)事故发生经过

2023年5月11日15时许,西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司房屋装饰、设备安装项目施工负责人刘永军,安排工人黄兴让一人对杀菌锅进行电线连接作业。大约15时39分许,厂长周礼进巡查到杀菌车间时,发现黄兴让趴在电箱和杀菌锅之间的排水沟上,立即打电话给刘永军,刘永军和王梓乐两人赶到出事地点,将黄兴让移到比较宽广的平地上,对黄兴让进行人工抢救;接到报告后,120急救车赶到事故现场,医生再次进行施救,发现黄兴让已无生命体征。市公安局法医来到后也对尸体进行一系列检查。

(三)事故现场情况

1.现场勘验情况:根据《现场勘验笔录》(景应急勘〔2023〕2-1号)勘验情况:(1)事故发生地点位于西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司生产车间;(2)死者尸体平躺在生产车间内平地上,嘴角留有血迹,头部朝南,脚朝北;尸体距两个电箱作业点约5米,头部距杀菌锅约3米,脚部距风干设备约1米。(3)电箱底部明沟留有血迹,电箱旁摆放着散落的工具。

2.景洪市公安司法鉴定中心《死亡证明》:黄兴让,男,汉族,1979年12月25日出生,身份证号码:532233XXXXXXXXXX11,户籍地址:云南省曲靖市会泽县大桥乡团山村委会打磨盘2组。2023年5月11日15时许,景洪市公安局南路派出所接指令称,在景洪市西双版纳谷润农业小糯玉米景洪农场城市工厂内有一人倒在地上。后经120急救中心工作人员确认死亡。接指令后,景洪市公安局南路派出所民警达到现场调查处置。经调查,死者系黄兴让。云南省景洪市公安司  法鉴定中心技术民警到达现场勘验,根据现场勘验及尸表检验,结合调查情况,黄兴让之死未发现他杀迹象,符合触电死亡特征。

(五)伤亡人员和直接经济损失情况

死者:黄兴让,男,汉族,1979年12月25日出生,身份证号码:532233XXXXXXXXXX11,户籍地址:云南省曲靖市会泽县大桥乡团山村委会打磨盘2组。直接经济损失约127万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

景洪市应急管理局接到允景洪街道办事处事故报告后,按规定时间录入生产安全事故统计信息直报系统。

(二)事故形成应急处置和医疗救治情况

2023年5月11日15时39分许,厂长周礼进巡查到杀菌车间时,发现黄兴让趴在电箱和杀菌锅之间的排水沟上,立即打电话给刘永军,刘永军和王梓乐两人赶到出事地点,将黄兴让移到比较宽广的平地上,对黄兴让进行人工抢救;接到报告后,120急救车赶到事故现场,医生再次进行施救,发现黄兴让已无生命体征。市公安局法医来到后也对尸体进行一系列检查。

(三)善后情况

2023年5月13日,西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司、刘永军、死者家属三方达成赔偿协议,各项赔偿金额958600.00元,善后工作已得到妥善处理。

三、事故原因分析

(一)直接原因

1.黄兴让(死者) 在未断开上级电源,未经验电、未戴绝缘手套等安全措施,对杀菌锅进行电线连接带电作业,违反《电力安全工作规程》(GB26859-2011),造成自身触电死亡,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司,未遵守安全生产法律、法规及有关国家标准,未建立健全安全生产责任制和规章制度,未制定并落实事故隐患排查治理机制,本企业不具备安全生产条件;未配备专兼职安全生产管理人员,安全生产管理混乱,隐患排查治理不到位,安全管理缺失,放任电工违规作业。是导致事故发生的间接原因之一。

2.西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司负责人朱金龙,未履行安全生产法定职责,特别未制定并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患;未配备专兼职安全生产管理人员,安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管,放任电工违规作业,是导致事故发生的间接原因之一。

四、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列人员及单位应承担相应责任,并提出如下处理建议:

(一)黄兴让(死者)未按照《电力安全工作规程》(GB26859-2011)要求,对作业环境进行安全检查,断开上级电源,采取经验电、带绝缘手套等安全措施,对杀菌锅进行电线连接带电作业,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七、五十八条的规定,因此对该起事故负有直接责任,鉴于黄兴让已经死亡,免于责任追究。

(二)西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司负责人朱金龙,未履行安全生产法定职责,特别未制定并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患;未配备专兼职安全生产管理人员,安全生产管理混乱,隐患排查治理不到位,安全管理缺失,放任电工违规作业,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十四条第二款的规定,对事故发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定,按照《西双版纳傣族自治州2022年国民经济和社会发展统计公报》,全年全体居民人均可支配收入26753元,建议由景洪市应急管理局给予朱金龙处罚款人民币大写壹万零柒佰元整(¥10700.00)的行政处罚。

(三)西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司,未遵守安全生产法律、法规及有关国家标准,未建立健全安全生产责任制和规章制度,未制定并落实事故隐患排查治理机制,本企业不具备安全生产条件;未配备专兼职安全生产管理人员,安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管,放任电工违规作业;未对从业人员进行安全生产教育和培训,使之掌握本岗位安全操作技能,造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条第二款、第二十八条第一款的规定,对该起事故负有管理责任,应当进行责任追究。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,建议由景洪市应急管理局给予西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司处罚款人民币大写叁拾伍万元整(¥350000.00元)的行政处罚。

五、事故整改和防范建议

(一)事故整改

1.全面履行安全生产职责,建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;保证本单位安全生产投入的有效实施;组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

2.配备专兼职安全生产管理人员,全面履行职责,改变

本企业安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失的局面,使本企业安全有序开展生产经营活动。

(二)事故防范建议

1.西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司的主要负责人要严格按照《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的规定,全面履行安全生产法定职责,设立安全生产管理机构,加强本企业安全生产管理,保障各项安全生产工作有效实施,避免类似事故再次发生。

2.西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司要严格按照安全生产法律、法规的规定,建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度,及时发现消除事故隐患,事故隐患排查治理情况应当如实记录。

3.西双版纳谷润农业发展有限公司景洪分公司要严格按照相关法律、法规的规定,加强对从业人员预防各类事故的专业培训及应急演练,督促现场作业人员严格执行本单位制定的安全操作规程和规章制度,杜绝作业人员“三违”行为的发生。