中国足球彩票关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知

景政办发〔2021〕137号

各乡镇人民政府，街道办事处，农场社区，有关单位：

为贯彻落实《西双版纳州人民政府关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》（西政办发〔2021〕13号）文件精神，经市人民政府同意，现将《推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单》印发给你们，并提出以下要求，请严格遵照执行。

一、加强组织领导，落实监管责任

坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，坚持党的建设与基金监管同步推进。压实政府属地责任和监管责任，建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度，确保统筹区内医保基金平稳安全运行。

二、加强部门协同，建立健全综合监管制度

建立健全监督检查制度、智能监控制度、举报奖励制度、信用管理制度、社会监督制度等医保基金监管制度。增强医保对医药服务的激励约束作用。建立检查对象名录库，制定医疗保障随机检查事项清单和权责清单，明确各部门医保基金监管职责。建立部门联动机制，强化部门协同，实施多部门联合检查，推进部门间数据共享和信息互联互通，形成监管合力。

三、加强监管方式创新，增强基金监管能力

落实医药行业自我管理主体责任，推进自律管理，建立健全内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。加强基金运行管理和风险预警。探索建立第三方力量参与医保基金监管机制。加强医保信息系统建设，建立全市统一的大数据实时动态智能监管平台。大力推行医保电子凭证，积极推进“互联网+监管”，健全医保信用评价指标体系，着力构建以信用为基础的新型监管机制，提升监管的专业性、精准性和规范性。

四、加强执法保障，依法追究欺诈骗保责任

建立健全基金监管执法体系，强化行政执法队伍建设，不断提高行政执法队伍专业水平和执法能力，推进监管队伍专业化、规范化。给予医保基金监管人、财、物方面必要的保障。明确行政监管与经办稽核的职责边界。建立协议管理、行政监管、司法监督有效衔接机制，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

五、加强监督问责，建立责任追究机制

加大打击欺诈骗保工作力度，确保辖区内不发生区域性、系统性欺诈骗保重大案件。建立医保基金监管工作考核和常态化约谈问责机制，对工作推进不力、监管责任落实不到位的职能部门负责人进行约谈，约谈后仍无明显改进的，按照程序严肃问责追责。

六、加强宣传引导，努力营造良好氛围

大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，及时总结推广有效的监管方法和模式。加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。

附件：推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单

2021年10月8日　　

（此件公开发布）　

附件：

推进医疗保障基金监管制度体系改革

重点任务清单

序号	工作任务	责任单位	完成时限
1	全面落实基金监管政府属地责任和部门监管责任，建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度。	市政府办、市医保局	2021年底前
2	建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定医疗保障随机检查事项清单和权责清单，明确医保基金监管职责。	市医保局、市委网信办、市法院、市检察院、市发展和改革局、市科学技术和工业信息化局、市公安局、市司法局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康局、市审计局、市市场监管局、市信访局、市税务局（排名第一的单位为牵头单位，下同）	2021年底前
3	完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。	市卫生健康局、市医保局	持续推进
4	督促定点医药机构切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。	市医保局、市卫生健康局、市市场监管局	持续推进
5	鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。	市卫生健康局、市市场监管局	2022年底前
6	建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，明确检查对象、检查重点和检查内容。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。	市医保局、市卫生健康局、市市场监管局	2022年底前
7	积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费。	市医保局、市财政局	持续推进
8	建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，加快建立市级集中统一的智能监控系统。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时管理。	市医保局、市发展和改革局、市科学技术和工业信息化局、市公安局、市卫生健康局、市市场监管局	2022年底前
9	建立和完善举报奖励制度。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金。	市医保局、市公安局、市财政局、市信访局	2021年底前
10	建立定点医药机构信息报告制度。探索将定点医药机构每年向医疗保障部门如实报告医保目录支付药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及相关财务信息纳入信用承诺范围。	市医保局、市发展和改革局、市卫生健康局、市市场监管局	2022年底前
11	建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。	市医保局、市发展和改革局	2023年底前
12	创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。	市医保局	2023年底前
13	加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。	市医保局、市发展和改革局、市卫生健康局、市市场监管局	2023年底前
14	建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。	市医保局、市公安局、市卫生健康局、市审计局、市市场监管局	持续推进
15	建立信息披露制度。经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。	市医保局	2022年底前
16	定点医疗机构定期向社会公开医药费用、平均住院天数、个人负担比例、药品耗材价格等信息。	市医保局、市卫生健康局	2023年底前
17	建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。	市医保局	2022年底前
18	加强基金检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。	市医保局、市司法局、市财政局	持续推进
19	理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。	市医保局、市司法局	2021年底前
20	医保行政监管部门负责依法查处医疗保障领域违法违规行为，监督经办机构落实协议管理、费用监控、稽查审核等职责。医保经办机构要完善协议管理，采用约谈、费用拒付、考核与结算挂钩、暂停或解除协议等措施约束和引导医疗服务行为。	市医保局	2022年底前
21	落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。	市医保局、市财政局	2025年底前
22	加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。	市医保局、市财政局、市卫生健康局、市市场监管局	持续推进
23	综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实国家有关法律法规规定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。	市医保局、市法院、市检察院、市公安局、市司法局	持续推进
24	积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实，欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应当依法从重处理，提升惩处威慑力。	市医保局、市卫生健康局、市市场监管局	持续推进
25	加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。强化对社会化定点医疗机构诊疗的监管。	市卫生健康局、市医保局	持续推进
26	加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。	市医保局、市财政局、市市场监管局、市税务局	持续推进
27	加强特殊病、慢性病医保基金支付制度监管，落实定点准入标准、特慢病资格认定、药品进销存适时监控等措施。	市医保局、市卫生健康局、市市场监管局	2021年底前
28	加强基层医保监管服务能力建设，整合基层监管力量，探索建立基层综合监管制度。	市医保局、市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局	2025年底前
29	加强中医民族医诊疗用药规范，严格执行支付目录和标准，防止滥用。	市医保局、市卫生健康局、市市场监管局	2022年底前

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